CHIRURGIA ORTOPEDICA e TRAUMATOLOGICA

Sono più di 100 le tecniche chirurgiche utilizzate per correggere l’alluce valgo, tale dato fa riflettere sul fatto che questa deformità non rappresenta soltanto un disagio estetico, ma un disturbo funzionale frequente e doloroso che colpisce soprattutto le donne.
Tutti gli ortopedici sostengono giustamente che l’alluce valgo è da operare soltanto se provoca dolore e comunque se pregiudica in qualche modo la qualità di vita individuale e non solo per un difetto estetico.

È la più frequente tra le malattie delle articolazioni; è caratterizzata dalla lenta e progressiva degenerazione della cartilagine articolare.
La mano viene colpita dall’artrosi in alcune sedi caratteristiche che sono, in ordine di frequenza, le articolazioni interfalangee distali, le articolazioni interfalangee prossimali e l’articolazione trapezio-metacarpale, alla base del pollice.
Raramente vengono colpite le articolazioni metacarpofalangee o i polsi.
Viene definita comunemente osteoartrosi primaria perché di solito non se ne individua la causa.

CAUSA

A volte viene definita secondaria perché risulta conseguente a traumi o ad attività lavorative caratterizzate da gesti ripetuti oppure a infezioni articolari. L’artrosi può manifestarsi inoltre associata ad altre malattie reumatiche, spesso confuse con l’osteoartrosi primaria, come ad esempio l’artropatia psoriasica o l’artrite reumatoide. L’artrosi della mano progredisce con l’età del paziente.
Segni radiografici tipici dell’artrosi delle mani possono riscontrarsi nell’8O% della popolazione oltre i 65 anni di età; al di sotto dei 45 anni compare con eguale frequenza nel sesso maschile e femminile mentre oltre i 5O anni risultano maggiormente colpite le donne.

SINTOMI

I sintomi compaiono gradualmente e sono di solito lievi e non correlabili ai segni radiografici caratterizzati dal restringimento dello spazio articolare e dalla formazione di osteofiti.
Solo il 1O% della popolazione presenta sintomi come dolore, rigidità articolare e perdita di funzione di intensità tale da richiedere l’intervento del medico.

TRATTAMENTO

Il trattamento conservativo, oltre alla somministrazione occasionale di antinfiammatori (FANS o Cox-2), può comprendere infiltrazioni di cortico steroidi, cicli di fisioterapia come bagni di paraffina, ultrasuoni o ionoforesi e l’utilizzo di tutori di posizione da portare soprattutto durante le fasi acute dell’infiammazione.
Solo in rari casi e per manifestazioni cliniche particolari si rende necessario l’intervento chirurgico.

L’anca è una delle articolazioni che supporta il peso maggiore del nostro corpo.
Quando funziona correttamente ci permette di camminare, correre, sedersi, piegarsi e svolgere tutte le normali attività fisiche senza provocare dolore.
Un sistema complesso di ossa, cartilagini, muscoli, legamenti e tendini deve lavorare e funzionare in perfetta integrazione ed armonia.
Un trauma o una malattia possono danneggiare l’anca in diversi modi, producendo fratture o deterioramento dell’osso, infiammazione delle borse o l’usura prematura delle cartilagini, prodromo delle diverse forme di artrosi, di cui le più comuni: osteoartrosi, artrosi reumatoide, artrosi traumatica.
La conformazione articolare dell’anca è molto congruente e necessita di una trazione sull’arto per aprire l’articolazione e rendere possibile l’introduzione di strumenti sotto controllo del fluoroscopio.
Nonostante queste difficoltà l’artroscopia d’anca sta diventando sempre più richiesta anche se è possibile eseguirla solo in pochi centri specializzati che ne seguano l’evoluzione e l’espansione.
L’intervento viene eseguito in anestesia generale o spinale/epidurale con massimo rilassamento muscolare e in regime di day hospital.

Le indicazioni per le quali sottoporre un paziente a tale intervento comprendono:

• corpi mobili intrarticolari
• condromatosi
• frammenti ossei post-frattura/lussazione
• lesioni del cercine
• lesioni cartilaginee
• infezioni
• lesioni del l. rotondo
• sindrome da Impingement Femoro-Acetabolare (FAI)
• anca dolorosa idiopatica

Queste due ultime patologie sono molto frequenti nei giovani sportivi con una intensa attività fisica (calcio, lotta, arti marziali) e un dimorfismo lieve dell’anca che può essere dovuto ad una alterazione a carico del femore (meccanismo a CAM), più frequente negli uomini, o del labbro acetabolare (meccanismo PINCER) più frequente nelle donne.

All’interno del ginocchio due menischi, uno mediale ed uno laterale, funzionano come cuscinetti ammortizzatori facilitando i movimenti e proteggendo l’intera articolazione. Le più comuni lesioni del ginocchio sono proprio quelle a carico dei menischi, due piccole strutture fibrocartilaginee a forma di “C” poste tra i condili femorali e la tibia. Durante i movimenti i menischi consentono di scaricare il 30-70% del peso gravante sulla cartilagine articolare stabilizzando il ginocchio.
I menischi sono formati da cartilagine fibrosa di colore biancastro e particolarmente resistente alle sollecitazioni meccaniche

Le funzioni dei menischi:

• ammortizzano e ripartiscono uniformemente i carichi ad essi applicati
• aiutano la cartilagine ad assorbire gli urti
• collaborano con i tendini proteggendo l’articolazione dai danni da iperestensione e iperflessione
• aumentano la congruenza dell’articolazione
• se sottoposti a carico spingono il liquido sinoviale ricco di nutrienti all’interno della cartilagine articolare
• stabilizzano l’intera articolazione.

È stata riconosciuta ed accettata come tecnica sicura ed efficace nella diagnosi e nella cura di patologie della spalla solo negli ultimi 10-15 anni.
I progressi tecnologici nella qualità delle fibre ottiche, nella risoluzione del video e nello strumentario artroscopico, insieme al più approfondito studio degli accessi anatomici, hanno comportato un’evoluzione nell’artroscopia di spalla a partire dalle tecniche diagnostiche fino alle più sofisticate tecniche di trattamento.

L’articolazione del polso consiste nell’articolazione radio-ulnare distale che permette movimenti di rotazione del polso, dell’articolazione radio-carpica che fa articolare carpo e radio e dell’articolazione medio-carpica che fa articolare le due filiere del carpo.
Il polso è un sistema complesso di più di 10 articolazioni che implica che le singole ossa carpali siano ben articolate tra di loro.
Queste articolazioni vengono stabilizzate da un complesso sistema di legamenti. Un disco triangolare stabilizza radio ed ulna e fa parte dell’articolazione radio-carpica.

L’alluce valgo è una deformità del 1° dito del piede e in particolare del metatarso, l’osso lungo che precede le falangi, cioè le ossa che formano lo scheletro delle dita dei piedi. La comparsa del disturbo è subdola, perché è caratterizzata da un dolore intenso, che può attenuarsi per poi ripresentarsi in seguito, mentre la deformità del dito si manifesta soltanto in una fase avanzata della malattia.

L’alluce valgo si annuncia inizialmente sotto forma di una piccola sporgenza infiammata circostante l’epifisi (testa)del 1° metatarso, soprattutto dopo un prolungato attrito contro la tomaia della scarpa scatenando la nota borsite.

Alluce valgo congenito
Quando la testa metatarsale (l’ultima parte del metatarso che si articola con la base della falange) è tonda oppure possono incidere ben altri fattori:
familiari, per esempio il cosiddetto piede egizio (l’alluce è più lungo delle altre dita); anatomici (legati all’anatomia del piede).

Alluce valgo acquisito
La causa principale è legata all’uso di calzature scomode, come scarpe a punta stretta con tacchi alti, perché provocano una pressione eccessiva sulle dita, che fa spostare sia l’alluce sia il mignolo verso la parte interna del piede, in questo modo, le altre dita risultano schiacciate.
Queste pressioni aumentano ancora di più quando le scarpe hanno il tacco alto, perché tutto il peso del corpo si sposta automaticamente verso la parte anteriore del piede.
Anche l’uso di scarpe molto rigide può impedire la naturale flessione delle dita quando si cammina perché la muscolatura del piede si indebolisce, facilitando la comparsa di alterazioni.

È un biopolimero termo-gelificante liquido a temperatura ambiente che iniettato in qualsiasi difetto cartilagineo, aderisce ad esso e solidifica in pochi minuti, proteggendo il difetto stesso ma soprattutto togliendo dolore, migliorando la mobilità del paziente, rinviando un eventuale intervento protesico.
L’usura della cartilagine è molto comune e può interessare soggetti di entrambi i sessi e di ogni età, la cartilagine non ha capacità autoriparative.
Diverse tecniche di chirurgia rigenerativa e sostitutiva si sono evolute negli anni: perforazioni, culture cellulari, scaffolds e protesi ma è l’ingegneria tissutale ad avere avuto il maggiore progresso.
Si tratta di una valida alternativa alla sostituzione articolare dell’anca.
La sostanza viene iniettata per via artroscopica e depositata sul difetto cartilagineo senza alcuna preparazione del difetto stesso, salvo nei casi di mancanza completa di cartilagine, in cui si praticano piccole microfratture aventi lo scopo di stimolare la risposta cellulare biologica.

È una procedura terapeutica mini-invasiva di radiologia interventistica per il trattamento delle fratture vertebrali dolorose.
Si tratta di una procedura mini invasiva, che non richiede l’utilizzo del classico bisturi, né tagli, né punti di sutura e che consente un immediato recupero funzionale del paziente.

Indicazioni:

• frattura vertebrale dolorosa da osteoporosi refrattaria alla terapia medica
• frattura vertebrale dolorosa o osteolisi a rischio di frattura dovuta a tumori benigni o maligni (angioma, metastasi, mieloma, linfoma)
• frattura vertebrale dolorosa con osteonecrosi associata (Kummell’s disease)
• pazienti con cedimenti multipli per i quali ulteriori cedimenti rappresenterebbero una compromissione respiratoria
• frattura traumatica cronica in osso sano con mancato consolidamento dei frammenti o degenerazione cistica.

La medicina rigenerativa utilizza cellule mesenchimali prelevate dalla epifisi prossimale della tibia, centrifugate e iniettate nelle articolazioni danneggiate dai processi artrosici.

Tramite questa tecnica è possibile eseguire infiltrazioni con grasso autologo, prelevato dall’addome, centrifugato e infiltrato nelle articolazioni, utilizzando un sistema innovativo.

Vengono, inoltre, trattate le patologie discali della colonna lombare con infiltrazioni intra-discali di ozono sotto TAC guidata, fornendo soluzioni all’avanguardia per la rigenerazione e il sollievo dal dolore.

La cartilagine è un tessuto molto resistente che riveste le superfici articolari rendendole lisce e favorendo lo scorrimento dei capi ossei. La cartilagine articolare è un tessuto connettivo altamente differenziato in grado di resistere alle sollecitazioni meccaniche assorbendo i traumi ed offrendo, nel contempo, una bassissima resistenza alle forze tangenziali, permettendo lo scorrimento dei capi articolari.

La cartilagine svolge funzioni importanti all’interno della complessa struttura delle nostre articolazioni. Innanzitutto elimina l’attrito tra le ossa dell’articolazione, e inoltre è in grado di assorbire e ammortizzare sollecitazioni e urti anche fino a sette volte il peso del corpo. Grazie a queste caratteristiche evita quindi il danneggiamento dell’osso.

Per svolgere in maniera ottimale le sue funzioni, la cartilagine articolare (cartilagine ialina) è in grado di assorbire acqua dall’ambiente circostante, rilasciandola nuovamente sotto sforzo.
Questo ciclo di assorbimento e rilascio di liquidi serve anche a nutrire il tessuto cartilagineo, che non contiene i vasi sanguinei che sono necessari di norma per assicurare l’apporto delle sostanze nutrienti.
La mancanza di vasi sanguigni nella cartilagine comporta però lo svantaggio che questa riesce solo parzialmente a rigenerarsi se subisce dei danni.
La diagnosi viene confermata da un artroscopia (endoscopia del ginocchio).

La rotula è un osso del ginocchio che facilita l’azione di leva dei muscoli che muovono l’articolazione.

Trattamenti più comuni:

• lesioni meniscali: in funzione del tipo e della estensione del danno meniscale è possibile asportare la parte lesa del menisco o, più raramente, ripararla con sutura
• lesioni legamentose: è possibile ricostruire un legamento crociato rotto, al fine di ripristinare una stabilità articolare, mediante la sostituzione del legamento stesso con tessuto tendineo sano e robusto (innesto) prelevato in prossimità del ginocchio
• patologie delle cartilagini: con opportuni strumenti è possibile regolarizzare una superficie cartilaginea ruvida
• patologie della rotula: per rendere liscia e levigata la superficie articolare
  Se esistono problemi di malallineamento della rotula, per via artroscopica si può tagliare il tessuto che la mantiene fuori sede.

L’intervento di artroscopia può essere eseguito in anestesia loco-regionale (blocco dei nervi sciatico e femorale) spinale e generale.

Sintomatologia

• dolore localizzato sul versante laterale del gomito, talora irradiato distalmente lungo l’avambraccio;
• dolore esacerbato dalle attività lavorative che comportano sforzi eccessivi e reiterati con l’arto superiore.

Nei casi più gravi anche la semplice presa o il sollevamento di oggetti leggeri, come ad esempio un piatto può risultare estremamente doloroso. La zona colpita corrisponde al versante laterale del gomito e che viene denominato epicondilo laterale che risulta dolente alla semplice palpazione.

Diagnosi

Non sempre facile, specialmente nelle forme cronicizzate, oltre agli esami tradizionali (Rx, Eco, EMG) può risultare utile la RMN, o meglio ancora una ARTRO-RMN SCAN per evidenziare sia le strutture periarticolari che endoarticolari, mettendo in particolare evidenza l’ispessimento dei tessuti del menisco omero-radiale talora compresso dalle strutture articolari adiacenti.

Terapia

• Riposo articolare ed astensione completa e/o drastica riduzione delle attività che provocano il dolore
• Terapia medica antinfiammatoria (FANS o Cox-2) oppure ciclo di fisioterapia
• Fascia antibrachiale di cuoio elasticizzato da applicare, durante l’attività lavorativa o sportiva, distalmente all’area dolorosa
• Tutore notturno di posizione che inglobi gomito e polso per ridurre la tensione dei muscoli epicondiloidei
• Infiltrazione con mucopolisaccaridi a basso peso molecolare per migliorare la lubrificazione e diminuire l’infiammazione
• Esercizi di allungamento o stretching muscolare ed esercizi di potenziamento dei muscoli estensori risultano importanti per prevenire la recidiva della malattia.

Il paziente deve però essere avvertito della possibilità, piuttosto comune, di una recidiva della malattia nell’arco di alcune settimane o mesi.
Nei casi gravi, quando il dolore limita l’attività lavorativa, un’infiltrazione locale di cortisone può risolvere completamente il dolore.
Il trattamento chirurgico risulta necessario solo nel caso il dolore persista per lungo tempo (6-12 mesi) nonostante la terapia medica e fisica.
Il trattamento riabilitativo postoperatorio consiste in un breve periodo di riposo seguito da esercizi di potenziamento muscolare. Il recupero completo di solito richiede 2-3 mesi.

La Sindrome del Tunnel Carpale è una malattia molto frequente causata dalla compressione del nervo mediano, che attraversa il polso all’interno di un canale denominato Tunnel Carpale.
Questo nervo controlla la sensibilità del pollice, dell’indice, del medio e di una parte del dito anulare ed i movimenti correlati all’attività sinergica dei piccoli muscoli, chiamati muscoli tenari, situati alla base del pollice.
Attività lavorative che comportano movimenti ripetitivi delle dita e del polso possono essere la causa della infiammazione dei tendini flessori all’interno del canale e quindi della sofferenza del nervo mediano.

SINTOMI

• formicolio di solito più accentuato di notte
• sensazione di bruciore (o dolore) alle prime 3-4 dita della mano, spesso solo al 3° e 4° dito
• dolore spesso esteso all’avambraccio
• riduzione della forza prensile
• perdita del tono e volume muscolare

DIAGNOSI

Oltre che sulla base della storia clinica la diagnosi viene posta con l’ausilio di un esame denominato Elettromiografia (EMG) che consente la registrazione dell’attività dei muscoli e dei nervi.